Santé et prévoyance

1. Assurances Collectives Santé & Prévoyance by Maubourg Entreprise

Respecter la réglementation pour mieux protéger ses salariés

 

Avec la généralisation de la complémentaire santé, chaque employeur est obligé de mettre en place un contrat qui soit à la fois collectif, obligatoire, responsable et solidaire pour ses salariés. Des décrets en précisent les dispositions et annoncent les enjeux et avantages de la complémentaire santé en entreprise.

Le régime frais de santé ou prévoyance d’une entreprise est dit collectif s’il bénéficie à l’ensemble des salariés ou à une ou plusieurs catégories de salariés, établie(s) à partir de critères objectifs. Les critères qui fixent les catégories de personnels sont déterminés par le décret du 9 janvier 2012 et du 8 juillet 2014.

Les garanties du contrat collectif doivent être mises en place à titre obligatoire au profit des salariés comme prévu par les décrets du 9 janvier 2012 et du 8 juillet 2014, sous réserve de la faculté de mise en place de dispenses d’affiliation.

Salariés concernés


L'employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis.

Cependant, il peut délivrer une dispense d'adhésion à la mutuelle d'entreprise aux salariés, notamment :

  • en contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois ;
  • en contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires) ;
  • à temps partiel (jusqu'à 15 heures par semaine).

 

Ces salariés peuvent :

  • soit souscrire à la couverture complémentaire santé proposée par leur employeur ;
  • soit demander à en être dispensés au bénéfice du versement santé.

Toutefois, cette possibilité n'est pas ouverte si la couverture collective obligatoire est au moins de 3 mois, quelle que soit la durée du contrat.

Le versement santé peut également être mis en place :

  • à l'initiative des partenaires sociaux (par accord collectif de branche ou par accord d'entreprise) ;
  • par décision unilatérale de l'employeur.

D'autres salariés peuvent être dispensés, à leur demande, de l'obligation d'adhésion :

  • les salariés bénéficiaires d'une couverture individuelle lors de la mise en place du régime collectif obligatoire ou lors de leur embauche si elle est postérieure. La dispense s'applique jusqu'à la l'échéance du contrat individuel ;
  • les salariés bénéficiaires de la CMUC ou de l'ACS. La dispense s'applique jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la CMUC ou de l'ACS ;
  • les salariés, y compris en tant qu'ayants droit, bénéficiaires de prestations servies au titre d'un autre emploi de l'un de ces dispositifs : complémentaire santé collective obligatoire, régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle, régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, notamment.

Versement santé


Il est financé par l'employeur.

Le montant des versements est calculé chaque mois en fonction d'un montant de référence auquel est appliqué un coefficient.

Ce montant de référence correspond à la contribution mensuelle de l'employeur au financement de la couverture collective de la catégorie à laquelle appartient le salarié. Elle tient compte, si nécessaire, de la rémunération du salarié.

Si le montant de la contribution ne peut pas être déterminé pour la catégorie du salarié, le montant de référence est fixé à 16,34 € (ou 5,45 € pour le régime local Alsace-Moselle).

Le coefficient appliqué au montant de référence est de :

  • 105 % pour les salariés en CDI ;
  • 125 % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission.

Par exemple, si un employeur verse une contribution forfaitaire de 60 € pour chacun de ses salariés d'une certaine catégorie, pour un salarié en CDI de cette catégorie, qui travaille 50 heures par mois, le montant de référence est calculé comme suit : 60 x (50/151,67) =19,78, auquel est appliqué le coefficient de 105 %. Le montant mensuel à verser pour ce salarié est de 20,77 € (19,78 x 105 %).

L'employeur bénéficie d'une exonération de cotisations sociales sur ces versements, sauf en ce qui concerne la CSG-CRDS et le forfait social dans les entreprises d'au moins 11 salariés.

Panier de soins minimal


La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

Contrat « responsable »


Le contrat « responsable » a été créé pour maîtriser l’inflation des coûts de l’assurance santé et responsabiliser le salarié / consommateur de soins. Il doit être conforme à un cahier des charges fixé défini par la réglementation concernant notamment des niveaux de prise en charge, plafonds et planchers, de certains frais médicaux, par exemple en optique.

Le but est d’inciter le patient à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé : désigner un médecin traitant et le consulter en priorité, respecter le parcours de soins coordonnés, éviter de consulter les professionnels pratiquant de forts dépassements d’honoraires…

Que couvre un contrat responsable ?

 

  • La totalité du ticket modérateur, à savoir ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale, de toutes les prestations couvertes par l’Assurance maladie, consultations et actes médicaux (exception faite des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par l’Assurance maladie et l’homéopathie)
  • Le forfait journalier lors d’une hospitalisation, fixé à 20 euros par jour, sans limitation de durée.

 

Les dépenses d’optique

 

La réforme a instauré des plafonds de remboursement en optique lorsque la couverture de la mutuelle santé prévoit des garanties supérieures au ticket modérateur. Ainsi, la prise en charge des montures ne peut excéder 100 euros par an.

Les assurés sont autorisés leur monture seulement tous les deux ans, sauf s’ils sont mineurs ou si leur vue a beaucoup évolué. Quant aux verres correcteurs, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

  • de 50 à 470 euros
  • de 125 à 610 euros
  • de 125 à 660 euros
  • de 200 à 750 euros
  • de 200 à 800 euros
  • de 200 à 850 euros

Les dépenses dentaires

Le gouvernement n’a fixé ni plafond, ni interdiction. L’assureur est libre de déterminer son degré de couverture.

 

Les dépassements d’honoraires des praticiens

L'Option Pratique Tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS), est un contrat signé entre l’Assurance Maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2 honoraires libres).

  1. Médecin non adhérent à l’OPTAM

La complémentaire santé ne peut aller au-delà d’un remboursement égal à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.

  1. Médecin adhérent à l’OPTAM

Il n’existe aucune limite de prise en charge par la mutuelle santé. Cela permet ainsi d’assurer un meilleur remboursement des soins aux patients.

Les actes de prévention

Un contrat responsable doit également couvrir a minima deux actes de prévention chaque année, comme la réalisation de vaccins ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire…).

 

Les garanties optionnelles

Au-delà des obligations et restrictions imposées, les assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés dans le cadre d’un contrat responsable :

  • Frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
  • Frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
  • Frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
  • Lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie, par exemple
  • Forfait pour les cures thermales
  • Forfait pour l’ostéopathie, la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
  • Actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme l’homéopathie>

 

Les dépenses exclues du contrat responsable

  • La participation forfaitaire d’un euro due par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie…)
  • Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an
  • La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés, autrement dit sans prescription de son médecin traitant. Ainsi, pour la consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu ne remboursera qu’à hauteur de 30% sur une base de 25 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire santé
  • Les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de ins coordonnés n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.

Le 100 % Santé


La réforme 100% Santé propose un ensemble de prestations de soins et d’équipements identifiés dans un panier spécifique pour trois postes de soins : audiologie (aides auditives), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires). Ces paniers intègrent un large choix d’équipements de qualité qui seront pris en charge intégralement, sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré.

L’offre 100% Santé, que ce soit en audiologie, en optique ou en dentaire, sera accessible à tous les Français bénéficiant d’une complémentaire santé responsable à compter du 1er novembre 2019. Tous les équipements qui composent le panier 100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

Les assurés qui choisiront les soins du panier 100% Santé n’auront donc plus de frais à leur charge. Mais les Français qui le souhaitent auront la possibilité de choisir d’autres équipements en dehors de l’offre 100% Santé.

Une réforme par étapes entre 2019 et 2021

Cette réforme se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2019. Les assurés vont pouvoir bénéficier de paniers de mieux en mieux remboursés jusqu’au remboursement total, sans reste à charge, en 2021 dans les 3 secteurs concernés.

 

Le 100 % Santé pour votre entreprise :

Tous les contrats d’assurance complémentaire solidaires et responsables doivent couvrir le « panier 100 % santé » à compter du 1er janvier 2020 pour l’optique et les soins prothétiques dentaires et d’ici 2021 pour l’audiologie.

Cette réforme comprend également un volet relatif à l’amélioration de la lisibilité des contrats de complémentaire santé. Les organismes complémentaires se sont ainsi engagés à favoriser la comparaison entre les contrats, avec notamment l’harmonisation des libellés des garanties dans tous les documents et des exemples de remboursement dans les documents précontractuels.

Les employeurs ont l’obligation de conclure des contrats de complémentaire santé au bénéfice de leurs salariés, et comprenant a minima les garanties fixées par décret.

Le nouveau cahier des charges de ces contrats, fixé par décret, prendra effet à compter du 1er janvier 2020 pour intégrer l’offre « 100 % santé » en optique et dentaire et à compter du 1er janvier 2021 pour l’offre « 100% santé » en audiologie.

Les contrats collectifs souscrits ou renouvelés doivent donc être mis en conformité avec ces nouvelles dispositions.

Les régimes « frais de santé » au bénéfice des salariés sont instaurés par un acte juridique, qui peut prendre la forme d’un accord collectif, d’une décision unilatérale de l’employeur ou d’un référendum d’entreprise, conformément à l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale. L’acte juridique mettant en place des garanties au sein d’une entreprise et l’accord de branche en matière de frais de santé, si ce dernier existe, doivent être conformes au cahier des charges du « 100 % santé » d’ici 2020.

En lien avec leur organisme assureur, les entreprises devront également mettre à jour leurs contrats collectifs d’assurance afin de respecter le nouveau cahier des charges des contrats solidaires et responsables ainsi que les nouvelles garanties minimales devant bénéficier aux salariés.

A retenir :

En proposant une couverture santé à ses salariés, l'entreprise obtient des avantages fiscaux, par le biais d'une déduction du bénéfice imposable des contributions patronales sur le financement du régime de prévoyance. Elle pourra, par ailleurs, être exonérée de certaines charges sociales.

La mutuelle collective peut également constituer un avantage social : en choisissant une bonne couverture santé, l’entreprise motive et fidélise ses salariés et facilite les recrutements.

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Choisir Maubourg Entreprise pour mieux négocier avec les assureurs et mieux protéger ses salariés

 Le Cabinet Maubourg Entreprise a signé des accords de partenariats avec tous les grands acteurs du marché : mutuelles, instituts de prévoyance, assureurs. Il est ainsi en mesure de vous proposer la solution la mieux adaptée à vos besoins et aux contraintes éventuellement imposées par votre convention collective.

Représentant plusieurs assureurs, nous sommes totalement libres de sélectionner la solution correspondant à votre besoin (bonnes garanties, tarif attractif).

Ainsi, en fonction du profil de vos salariés (âge, régime social, etc.), de vos besoins (complément du ticket modérateur ou formule « confort » avec renfort en optique et dentaire, etc.) et de vos contraintes, nous vous orienterons vers l’assureur offrant la meilleure solution.

Notre indépendance nous permet de mettre en concurrence nos partenaires assureurs pour obtenir les meilleures garanties et les meilleurs tarifs possibles pour nos clients.

Nous négocions également avec nos partenaires assureurs pour le compte de nos clients afin d’obtenir les meilleurs tarifs compte tenu des sinistres (maladies) constatés.

Pour les entreprises les plus importantes, lorsque cela peut être financièrement intéressant, le Cabinet Maubourg Entreprise établit un cahier des charges spécifique permettant de bénéficier de prestations et d’une tarification personnalisées.

 Nos principaux partenaires

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2. Assurance Santé pour les TNS

 

Vous êtes travailleur indépendant ? Vous êtes directement exposé aux petits et grands accidents de la vie. La couverture santé offerte par la Sécurité Sociale est limitée. Elle se limite aux garanties de base et diffère selon les trois grandes catégories socio-professionnelles regroupées sous le terme TNS (artisans, commerçants et professions libérales).

La loi ANI qui oblige les employeurs à couvrir le risque santé de leurs salariés ne s’applique pas aux Travailleurs Non Salariés

Vous devez disposer d’une assurance complémentaire santé qui vous protège efficacement.

Travailleurs Indépendants : Comment choisir votre assurance santé ?

Le principe :

La complémentaire santé prend en charge les somme restant dues par l’assuré après le remboursement des dépenses de santé par la Sécurité sociale (le « ticket modérateur ») en fonction des principaux postes de dépenses selon un barème de remboursement défini lors de la souscription du contrat.

Avant de signer une assurance, vous devez déterminer avec précision vos besoins réels en matière de frais médicaux courants (médicaments, dépassement d’honoraires…), de frais dentaires (implants, orthodontie…) et de frais d’hospitalisation.

Certains contrats proposent le « tiers payant ». Il s’agit de la dispense d’avancer les frais de santé par exemple lors d’une consultation chez un médecin.

D’autres contrats prévoient un délai de carence (« délai de stage ») pour certaines de leurs garanties, par exemple celles liées à l’hospitalisation. Il est indispensable de se renseigner sur les délais imposés, notamment au moment de changer d’assureur.

Pour faire le bon choix, il est recommandé de :

  • Analyser les différentes garanties ;
  • Sélectionner les garanties adaptées à sa situation et à ses besoins (souscrire une complémentaire santé modulaire, aux garanties indépendantes ou distinctes pour chaque membre de la famille permet de faire des économies) ;
  • Comparer et faire jouer la concurrence.

Le courtier en assurances vous accompagne dans ce choix engageant.

 

Les contrats Madelin

Les professionnels qui relèvent d’un régime réel d’imposition (BIC ou BNC) peuvent bénéficier de la loi Madelin. Créée en 1994, elle permet aux TNS de déduire de leurs impôts les cotisations avancées. Elle assure, par ailleurs, une protection lors d’un arrêt de travail qui pourrait entraîner une perte de revenu et permet de faire face à des frais de soins importants.

Les contrats Madelin doivent être « responsables » : ils couvrent les besoins du travailleur indépendant selon son métier et peuvent s’étendre à toute sa famille.

Il existe 2 types de contrats :

Les contrats individuels : ils assurent les travailleurs indépendants, ainsi que leurs ayants-droit ;

Les contrats de groupe : ils sont destinés aux gérants majoritaires d’une entreprise.

Les auto-entrepreneurs

Les auto-entrepreneurs ne bénéficient pas des déductions fiscales de la loi Madelin.

Mais ils ne doivent pas renoncer pour autant à souscrire une complémentaire santé. Il existe des contrats dédiés qui offrent des tarifs très compétitifs.

Les aides financières

Les TNS qui disposent de faibles revenus peuvent bénéficier de la CMU-complémentaire (CMU-C) ou de l’aide à la complémentaire santé (ACS).

Les formulaires peuvent être téléchargés ou délivrés par la caisse d’assurance maladie, qui les traitera une fois complétés.

L’offre de Maubourg Entreprise pour assurer la santé des travailleurs indépendants

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